Anatomi, Thorax, Lång bröstkorgsnerv (2023)

Introduktion

Den långa bröstkorgsnerven, även kallad den yttre andningsnerven hos Bell eller bakre bröstnerven, kommer från den övre delen av den övre bålen av plexus brachialis och tar vanligtvis emot bidrag från cervikala nervrötter C5, C6 och C7. Det är ansvarigt för innerveringen av serratus anterior muskel; den långa bröstnerven sjunker baktill till plexus brachialis rötter och anteriort till muskeln scalenus posterior och går längs bröstväggen i mittaxillärlinjen för att ligga på den ytliga ytan av serratus anteriormuskeln. På grund av sitt långa, relativt ytliga förlopp är den långa bröstnerven känslig för skada under vissa kirurgiska ingrepp eller genom direkt trauma eller sträckning. När den långa bröstnerven är skadad uppstår ett fenomen som kallas vingning av skulderbladet.[1]

Struktur och funktion

Den långa bröstkorgsnerven är den motoriska nerven till serratus anterior-muskeln, som fungerar för att dra scapula framåt runt bröstkorgen, vilket möjliggör anteversion av armen och för att lyfta revbenen, vilket hjälper till med andning. Serratus anterior inferior är också ansvarig för den anterolaterala rörelsen av scapula, vilket möjliggör armhöjning.

Den långa bröstnerven löper nedåt och passerar anteriort till scalenus posteriormuskeln, förlöper distalt och lateralt djupt till nyckelbenet och ytligt till första och andra revbenet, och färdas nedåt på bröstväggen längs mitten av axillärlinjen på den yttre ytan av serratus anterior muskel för ett avstånd av cirka 22 till 24 centimeter.[2]Nerven ligger baktill den första delen av axillärartären och varifrån den kommer ut till den bakre vinkeln på det andra revbenet, rör sig nerven i en uppskattad 30-graders vinkel bakåt, i förhållande till den främre axillärlinjen. Från denna korsning går nerverna mellan de bakre och mellersta axillära linjerna.[3]

Den långa bröstnerven bildas som en övre del som kommer från C5 och C6 nervrötterna och en nedre del som kommer från C7 nervroten. Sammanslagningen av dessa två delar sker i axillen. Inom den supraclavikulära regionen färdas den övre delen av den långa bröstnerven parallellt med plexus brachialis nära den supraskapulära nerven.[3]

Ett distinkt kännetecken för den långa bröstnerven är dess ytliga förlopp längs hela längden av serratus anterior-muskeln som den försörjer. Nerven delar sig vidare i mindre grenar som är parallella med huvudstammen innan den vänder sig i rät vinkel och ger innervering till de individuella halkarna genom att gå in via den överlägsna aspekten av halkana. En kollateral gren av thoracodorsal artär, närmare bestämt serratus anterior gren, förenar sig med den långa bröstnerven vid den proximala kanten av det distala serratus anterior huvudet och rör sig så småningom över nerven och delar sig i de terminala muskelgrenarna. Denna tidpunkt är känd som Crow's feet och är betydelsefull när det gäller att fungera som ett landmärke vid fliköverföringsoperationer.

Blodförsörjning och lymfatik

Den långa bröstnerven och dess blodtillförsel är känsliga för både kompression och sträckning anteriort till det nedre segmentet av skulderbladet. Den subscapulära artären via skulderbladets nedre vinkel är ansvarig för blodtillförseln till de lägsta fyra till sex digitaliseringarna av serratus anterior muskel samt den perifera delen av den långa bröstnerven. Som sådan kan nervskador uppstå efter dåligt epineuralt blodflöde som en konsekvens av kompression eller dragning av den subscapulara artären. Både den långa bröstkorgsnerven och dess blodtillförsel är förankrade i serratus anterior-muskeln av fascian och rör sig således med muskeln när den drar ihop sig. Med armadduktion rör sig scapulaen framåt, samtidigt som nerven och blodkärlen förs ur vägen för scapulaen. Under armförlängning förhindrar serratus anterior-muskeln vingen av skulderbladet och förhindrar därigenom sträckning av nerv och kärl.[4]

Muskler

Serratus anterior-muskeln, känd som "boxersmuskeln", får sin innervation enbart från den långa bröstnerven, som när den skadas resulterar i förlamning av muskeln, ett fenomen som kallas en bevingad scapula. Serratus anterior är primärt ansvarig för utdragning av skulderbladet, en rörelse som sker när man slår ett slag. Serratus anterior arbetar tillsammans med trapeziusmuskeln för att möjliggöra en ihållande uppåtrotation av skulderbladet, vilket är nödvändigt för lyft över huvudet.

Belägen djupt intill subscapularis, är serratus anterior muskeln uppdelad i tre komponenter beroende på deras ursprung och insättningspunkter: serratus anterior superior, serratus anterior intermediate och serratus anterior inferior. Följaktligen varierar innerveringen av serratus anterior beroende på vilken del av muskeln. Det överlägsna segmentet innerveras av både en oberoende gren som inte är relaterad till huvudstammen på den långa bröstnerven, såväl som av den faktiska långa bröstnerven. Intressant nog speglar förloppet av den oberoende grenen förloppet för nerverna laddade med innervation av levator scapulae-muskeln, vilket antyder ett samband mellan serratus anterior superior och levator scapulae-muskeln. Serratus anterior intermediate innerveras av den långa bröstnerven, medan det nedre segmentet får innervering från två källor, nämligen den långa bröstnerven och en gren av den interkostala nerven.[5]

Fysiologiska varianter

Medan den långa bröstnerven vanligtvis uppstår från den främre rami av C5, C6 och C7 rötterna i plexus brachialis, får nerven också tillförsel från C8 i cirka 10% av befolkningen. Dokumentation finns för ett avvikande samband mellan den långa bröstnerven och den dorsala skulderbladsnerven. Man har också känt till att den långa bröstkorgsnerven, som vanligtvis bildas av de tre ventrala rami av C5, C6 och C7 cervikala nerver, huvudsakligen bestod av C6 och C7. Det finns dokumenterade fall där C5-komponenten i den långa bröstnerven saknades, men en kommunicerande gren från C6 antogs bära fibrer från C5.[6]

Dessutom bildas vanligtvis den långa bröstnerven genom sammanfogningen av C5-, C6- och C7-komponenter i axillärområdet. Det har dock funnits dokumentation av föreningen av dessa komponenter i den långa bröstnerven som förekommer ovanför axillärregionen posteriort om nyckelbenet. Denna fysiologiska variant ökar känsligheten för nervskador vid klavikulära frakturer och vid behandling av thorax outlet syndrome.[6]

Kirurgiska överväganden

Fall av skador på den långa bröstnerven resulterar i ett fenomen som kallas winged scapula, vilket beror på förlamning av serratus anterior eller trapezius muskler. Procedurer i bröstregionen, inklusive radikal mastektomi, transthorax sympatektomi, transaxillär torakotomi, felplacerade interkostala dräner, insättning av videotorakoskopiportar, axillära lymfkörteldissektioner, placering av bröströr och resektion av det första revbenet för långa revben, ökar risken för proximal skada. bröstkorgsnerven. Dessutom är små barn som genomgår ett posterolateralt torakotomisnitt för ingrepp i slutet hjärta, eller andra ingrepp som kräver separation av serratus anterior-musklerna från latissimus dorsi, mottagliga för långa skador på bröstnerven och efterföljande vingning av skulderbladet. Därför är det viktigt att förstå det anatomiska förloppet av den långa bröstnerven för att öka den kirurgiska framgångsfrekvensen och minska risken för oavsiktlig nervskada. Fysiologiska varianter i loppet av den långa bröstnerven positionellt till den mellersta skalenmuskeln kan leda till iatrogen nervskada och efterföljande skulderbladsvingning eftersom det har dokumenterats att nervrötterna kan hittas anterior, posterior eller genom den mellersta skalenmuskeln.

Vidare, med en bevingad scapula, fungerar serratus anterior muskeln inte synkront med de andra musklerna i axelgördeln. Detta tillstånd predisponerar för onormala rörelser av skulderbladet i förhållande till den långa bröstnerven. Till exempel, när en patient är under allmän narkos, finns det minskad kontroll över axelbandets muskler, och passiv adduktion av armen (som när en patients arm höjs och korsas över hans eller hennes bröst) kan få skulderbladet att förskjutas anteriort. Detta kan orsaka veckning av muskeln och kompression av den långa bröstnerven och dess blodtillförsel.[4]

Klinisk signifikans

Denervering av den långa bröstnerven resulterar i svaghet i serratus anterior och vingning av skulderbladet. Eventuell dysfunktion/svaghet som påverkar en muskel som stabiliserar skulderbladet kan leda till att skulderbladsvingar uppstår. En svaghet i den främre serratusmuskeln är den vanligaste orsaken till vingning på grund av den svaga protraktionen av skulderbladet och den oavbrutna mediala skulderbladets tillbakadragning av romboidmusklerna och förhöjning av trapezius, vilket resulterar i mediala vingar av skulderbladet. Detta tillstånd är lätt att skilja från den mycket mindre vanliga laterala vingen på grund av svaghet i trapeziusmuskeln som tillförs av den spinala accessoriska nerven.

Jämfört med andra nerver i plexus brachialis har den långa bröstnerven en jämförelsevis mindre diameter som, i kombination med sin minimala bindväv och ytliga förlopp längs ytan av serratus anterior muskel, ökar dess känslighet för skada både operativt och icke-operativt med efterföljande utveckling av skulderbladsvingar. Den långa bröstnerven går till nivån för åttonde eller nionde revbenet och är relativt oskyddad från axillen och nedåt. Som sådan kan nerven utsättas för yttre skada, inklusive kompression från ett gips, användning av kryckor, bedövning eller pares på lördagskvällen.[4]Andra icke-kirurgiska orsaker till nervskador inkluderar tung lastbärande; kompression från den mellersta skalenmuskeln, fascialhöljet eller andra revbenet; infångning i mitten eller bakre skalenmusklerna; och nervdragning orsakad av atletik, överanvändning som i ovana hushålls- eller trädgårdsaktiviteter såsom grävning, kompression av axelremmarna på tunga ryggsäckar och sällan från kiropraktisk manipulation.[7][2][8][2]

Passiv förlängning av armen och okoordinerade skulderbladsrörelser under sport, såsom plötsliga ryck i axeln, kan sträcka ut den långa bröstnerven och dess blodkärl, vilket resulterar i skulderbladsvingar. Det har noterats att med ökande närhet av den långa bröstnerven till den nedre vinkeln på skulderbladet, desto mindre skulderbladsrörelse krävs för att komprimera eller sträcka nerven. Individuella skillnader i avståndet mellan nerven och scapula kan förklara den varierande förekomsten av serratus anterior förlamning.[4]

Andra problem

Hanteringen och prognosen av lång thorax neuropati är beroende av nervskadamekanismen. Till exempel är återhämtning från neuralgisk amyotrofi vanligtvis en gradvis process som sker under ett till tre år. Som kontrast är skador till följd av en upprepad aktivitet eller bärande av tunga laster ofullständiga och försvinner i allmänhet spontant inom 6 till 24 månader. I dessa fall är sjukgymnastik och träning avgörande för att upprätthålla rörelseomfånget och stärka omgivande muskler, såsom trapezius och romboidmusklerna. Trauma på den långa bröstnerven, antingen från en direkt förolämpning av axeln eller laterala bröstväggen, är generellt sett allvarligare och återhämtningen är begränsad. Patienter kan vara kirurgiska kandidater om de inte upplever funktionell återhämtning. Det har nyligen förekommit fallrapporter som dokumenterar framgångsrik behandling med nervöverföring med användning av thoracodorsal eller mediala bröstnerver.[9]

Eftersom den långa bröstnerven innerverar den främre serratusmuskeln, utvärderas klinisk undersökning av neural integritet genom att observera kraften och symmetrin hos bilaterala scapulae och serratus anteriormuskler. All asymmetri, muskelatrofi eller fascikulation som noteras tyder på långvarig bröstnervskada, och serratus muskelväggstest kan utföras för att undersöka och jämföra styrkan hos serratus anterior. Serratus-väggtestet innebär att patienten vänder sig cirka 2 fot bort från en vägg och trycker mot väggen med handflatorna platta i midjehöjd. Skador på den långa bröstnerven skulle visa sig som vingning (medial winging) av scapula sekundärt till förlamning av serratus anterior muskel.

Granska frågor

• Få tillgång till gratis flervalsfrågor om detta ämne.

  (Video) Trevor's Story - Long Thoracic Nerve Decompression

• Kommentera den här artikeln.

Referenser

1.

Wiater JM, Flatow EL. Lång thoraxnervskada.Clin Orthop Relat Res.1999 nov;(368):17-27.[PubMed: 10613149]

2.

Martin RM, Fish DE. Scapular winging: anatomisk granskning, diagnos och behandlingar.Curr Rev Musculoskeletal Med.2008 Mar;1(1):1-11.[PMC gratis artikel: PMC2684151] [PubMed: 19468892]

3.

Bertelli JA, Ghizoni MF. Lång bröstnerv: anatomi och funktionsbedömning.J Bone Joint Surg Am.maj 2005;87(5):993-8.[PubMed: 15866961]

4.

Kauppila LI. Den långa bröstnerven: Möjliga skademekanismer baserat på obduktionsstudie.J Shoulder Armbow Surg.1993 sep;2(5):244-8.[PubMed: 22959503]

5.

Gregg JR, Labosky D, Harty M, Lotke P, Ecker M, DiStefano V, Das M. Serratus anterior paralysis in the young atlete.J Bone Joint Surg Am.1979 sep;61(6A):825-32.[PubMed: 479228]

6.

[PubMed] Shilal P, Sarda RK, Chhetri K, Lama P, Tamang BK. Avvikande dubbla ursprung för dorsal skulderbladsnerven och dess kommunikation med långa bröstnerven: en ovanlig variation av plexus brachialis.J Clin Diagn Res.2015 juni;9(6): AD01-2.[PMC gratis artikel: PMC4525497] [PubMed: 26266108]

7.

Laulan J, Lascar T, Saint-Cast Y, Chammas M, Le Nen D. Isolerad förlamning av serratus anterior muskel behandlas framgångsrikt genom kirurgisk frisättning av den distala delen av den långa bröstnerven.Chir Main.2011 apr;30(2):90-6.[PubMed: 21507700]

8.

Vetter M, Charran O, Yilmaz E, Edwards B, Muhleman MA, Oskouian RJ, Tubbs RS, Loukas M. Winged Scapula: A Comprehensive Review of Surgical Treatment.Cureus.2017 07 dec;9(12): e1923.[PMC gratis artikel: PMC5802755] [PubMed: 29456903]

9.

Goslin KL, Krivickas LS. Proximala neuropatier i övre extremiteten.Neurol Clin.1999 aug;17(3):525-48, vii.[PubMed: 10393752]

(Video) Kurs i Senfästespressur, Del 9: Skuldror och Bröstkasse